г. Нижневартовск,
ул. Героев Самотлора, 16
Пн-пт: 08:30 - 21:00
суб: 09:00 - 18:00
ЗАКАЗАТЬ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК
Заполните форму, и мы вам перезвоним
Анкета пациента

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор для сохранения Вашего здоровья. Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения и дать обоснование гарантии на выполненную работу. Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

 
Адрес регистрации
 
Адрес проживания
 
Документ удостоверяющий личность
Законный представитель (для пациентов младше 18 лет и недееспособных граждан)